BULLETIN D’INSCRIPTION – FICHE SANITAIRE

1. Infos de réservation

Type de séjour réservé*

Pour le séjour du*

au*

Nom de l'enfant*

Prénom*

Adresse des parents ou du représentant légal de l'enfant

Adresse*

Ville*

Code postal*

2. Infos de contact

Portable Père

Portable Mère

Portable représentant légal

Email parent ou représentant légal*

3. Précisions sur le niveau

Niveau équestreDébutantIntermédiaire

Galop n°*

Votre enfant est-il déjà parti en colonie de vacancesOuiNonAu Domaine

4. Transport

J'accompagne mon enfant directement sur le Centre

A l'allerOuiNon

Au retourOuiNon

Je souhaite que mon enfant soit pris en charge à Vincennes avec le "CAR ESPERANCE"

A l'allerOuiNon

Au retourOuiNon

LE LIEU ET L'HEURE DE RENDEZ-VOUS VOUS SERONT COMMUNIQUÉS DANS LA CONVOCATION

Je soussigné(e), M., Mme

ou représentant légal

Reconnais avoir pris connaissance des conditions générales des séjours, et autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Centre.

Fait à*

Le*

Signature du représentant légal (nom et prénom)*

FICHE SANITAIRE

Nom de l'enfant*

Prénom*

Né(e) le*

Âge pendant le séjour*

Sexe*FG

Poids de l'enfant (en kg)*

Taille de l'enfant (en cm)*

Date de la dernière injection antitétanique

Joindre obligatoirement les copies des pages vaccinations du Carnet de Santé (jpg/pdf - 10 pages maxi)

Actuellement, l'enfant suit-il un traitement*OuiNon

Si oui, lequel

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marqués au nom de l'enfant, avec la notice).